■ [서식 1]
『청년 디지털 일자리 사업』 참여 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	○○기관 – 20 - 0000				접수일자
1. 사업장 현황
사업장명					대표자명
사업자등록번호					법인등록번호
기업구분			□ 중소기업 □ 중견기업		고용보험 사업장관리번호
소재지
업종					피보험자수
2. 담당자 정보
담당부서					담당자명
전화번호 (팩스번호)					이메일
3. 채용 계획
채용유형			[ ]Ⅰ유형(콘텐츠 기획형) [ ]Ⅱ유형(빅테이터 활용형) [ ]Ⅲ유형(기록물 정보화형) [ ]Ⅳ유형(기타)		채용예정인원			Ⅰ유형 ( ) 명 Ⅱ유형 ( ) 명 Ⅲ유형 ( ) 명 Ⅳ유형 ( ) 명
수행업무			Ⅰ유형 ( ) Ⅱ유형 ( ) Ⅲ유형 ( ) Ⅳ유형 ( )
자격증 * 필요시 기재					근무장소
근무시간 * 주15시간 이상만 가능			주 시간		월급여			원
3. 운영 계획
직무수행계획			※ 청년 채용 이후 수행할 IT직무 내용을 최대한 상세히 계획
성과창출계획			※ 채용 청년을 활용해 기업에서 달성하고자 하는 성과, 예상 결과물 등을 구체적으로 기재
□청년 디지털 일자리 사업□ 지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
						신청인 (대표자)			(서명 또는 인)
국토안전관리원장				귀하
첨부서류		1. 5인 미만 예외 기업 입증서류(해당시) 2. 중견기업확인서(해당시)

■ [서식 1-1]

사업주 확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

『청년 디지털 일자리 사업』 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업(사업 참여 신청일 기준)
① 사업 참여 신청 직전 월말 기준 고용보험 피보험자수 5인 미만 기업 * 단, 벤처기업 등 예외 대상으로서 1인 이상인 경우 ‘아니오’에 체크	［ ］예 ［ ］아니오
② 소비･향락업, 부동산업, 근로자공급업 및 근로자파견업	［ ］예 ［ ］아니오
③ 국가기관, 지방자치단체, 공공기관, 지방공사․지방공단, 학교	［ ］예 ［ ］아니오
④「근로기준법」제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑤「산업안전보건법」제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑥「고용보험법 시행령」제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따라 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 고용보험료 체납기업 * ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 특별고용지원업종 지정 등에 따라 납부기한 연장된 경우는 가능	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 사업 참여 신청일 1개월 이전부터 청년 채용일까지 고용조정으로 인위적 감원이 있는 사업장	［ ］예 ［ ］아니오

지원제외 청년(채용일 기준) ⇨ 채용 시 아래에 해당하는 청년은 지원대상이 아님을 확인합니다.
① 채용일 현재 청년(만 15세~34세 이하)이 아닌 자 (단, 군필자의 경우 의무복무기간만큼 연장하여 최대 39세까지 가능)	［ ］ 확인
② 채용일 현재 취업중인 자 - 고용보험 가입중인 자, 계약직․프리랜서 등의 형태로 기존에 재직하고 있는 자, 사업자등록증 소지자	［ ］ 확인
③ 3개월 이상 근로계약, 4대 사회보험 가입, 주 소정근로시간 15시간 이상 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	［ ］ 확인
④ 채용 후 9개월차(첫달 포함) 말일까지 지원금을 신청하지 않은 자	［ ］ 확인
⑤ 동일한 사업장에서 “청년 일경험 지원 사업”에 참여중이거나 참여했던 자	［ ］ 확인
⑥ 다른 사업장에서 “청년 일경험 지원 사업” 또는 동 사업에 참여중인 자	［ ］ 확인
⑦ ’21년 중 동 사업에 3회를 초과하여 반복 참여한 자(3회까지 허용)	［ ］ 확인
⑧ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 4촌 이내의 혈족･인척인 자	［ ］ 확인
⑨ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 (단, 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 가입 가능)	［ ］ 확인
동일 사업주 또는 관련 사업주가 6개월 이내에 (재)고용한 자	［ ］ 확인
중앙부처 또는 지방자치단체로부터 인건비를 지원받는 자 (단, 위 인건비를 제외한 나머지 금액은 지원 가능)	［ ］ 확인
고등학교 또는 대학교 재학중인 자(단, 졸업예정자는 가능)	［ ］ 확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 사업주 및 근로자 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령･추가징수･지급제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(대표자)

(서명 또는 인)

국토안전관리원장

귀하